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Ciclo Ovariano Natural e Estimulado

Fisiologia do desenvolvimento e maturação folicular natural
Os ovários são estruturas complexas onde múltiplos compartimentos interagem na produção de esteróides sexuais, culminando na obtenção de um oócito fertilizável após o estímulo cíclico dos hormônios folículo estimulante (FSH) e luteinizante (LH). No ovário pré-puberal funcionam todos os compartimentos, detecta-se a atividade cíclica das gonadotrofinas hipofisárias no soro, porém a secreção de esteróides é qualitativa e quantitativamente diferente, não ocorrendo o fenômeno da ovulação. O ovário para assumir sua função na pós-puberdade, depende das informações provenientes da estimulação gonadotrófica, entretanto, nem tudo é claro, pois apenas um dos dois ovários costuma ovular, apesar dos níveis de gonadotrofinas serem idênticos para ambos. Sabe-se também que num determinado ciclo, nem todos os folículos de um ovário pós-puberal respondem com uniformidade ao estímulo hipotálamo-hipofisário. As mudanças no meio hormonal intra-ovariano, e no microambiente folicular são os fatores que poderiam determinar essas discrepâncias (Franco Jr e cols. , 1987).
No quinto mês de vida fetal,l os ovários mostram três estruturas heterogêneas : hilar, medular e córtex.
A região hilar possui os vasos, nervos e variável número de células secretoras de esteróides, as chamadas células hilares, cuja origem e função são obscuras. A medula possui uma camada heterogênea de células mesenquimais. O córtex é constituido de células germinativas imaturas (oócitos) dentro de complexos celulares fixos no estroma (folículos) e recobertos pelo epitélio germinativo.
O epitélio germinativo é a camada celular mais externa do córtex e consiste de células epiteliais do celoma. A função dessas células ainda é motivo de controvérsias. O estroma constitui-se de três tipos de células : células do tecido conjuntivo com função de suporte, células contráteis e as intersticiais. Essas últimas possuem a capacidade de hipertrofiarem após a estimulação com LH ou gonadotrofina coriônica humana (hCG), e secretam andrógenos que são os substratos naturais para a síntese dos estrógenos ovarianos.
O complexo folicular é a principal unidade funcional do ovário, assim sendo, no ovário fetal o oócito é chamado de oogônia, uma célula germinativa primordial que migra para a crista gonadal na região caudal do embrião, na terceira semana de gestação. Na quinta semana de vida intra-uterina, inicia-se uma aceleração do número de divisões mitóticas das oogônias, totalizando no ovário fetal, no sexto mês de gestação, um número de oogônias de 6 a 7 milhões. As oogônias entre a oitava e décima-terceira semana de gestação apresentam mudanças nucleares que correpondem à prófase da primeira divisão meiótica, fato que marca sua conversão para oócitos primários. Os oócitos primários persistem na prófase da primeira divisão meiótica (Figura 2.1) até o momento da ovulação quando o processo é reativado, e morfologicamente evidenciado pelo aparecimento do 1º corpúsculo polar (Figura 2.2).
A inibição da meiose nos oócitos durante a maturação folicular pode surgir por alterações do meio ambiente hormonal folicular. Por outro lado, a meiose poderá ser reassumida quando o oócito aspirado de um folículo maduro é colocado em meio salino balanceado. Todavia, o aparecimento do corpúsculo polar poderia acontecer em oócitos cujas células da granulosa estão degeneradas, tal fato sugere a possibilidade das células da granulosa funcionarem como fator inibidor da meiose intrafolicular.



Os oócitos primários revestem-se com uma simples camada de células de aspecto fusiforme, que na verdade são as células precursoras da camada granulosa, e ficam separados do estroma por uma lâmina basal. Esse conjunto denomina-se folículo primordial. No quinto e sexto mês de gestação, a maturação folicular tem início quando as células fusiformes (precursoras das células da granulosa) sintetizam e secretam mucopolissacarídeos, fato que determina o aparecimento de um halo claro em torno do oócito denominado "zona pelúcida". Entretanto, a zona pelúcida possui fendas estruturais que permitem ao citoplasma das células da granulosa penetrar e entrar em contacto com a membrana plasmática do oócito. Esse canal de comunicação propicia uma intensa transferência de nutrientes, e informações, das células da granulosa para o oócito.
Do lado de fora da lâmina basal ocorrem transformações nas células corticais que formam concêntricas camadas, com diminuição da densidade nuclear das células fusiformes formando-se as células da teca. Nesse ponto, também aumenta o componente vascular e linfático. As células da teca interna tornam-se epitelióides na aparência, e adquirem as organelas que permitem a secreção de esteróides. As camadas externas de configuração fusiforme definem a teca externa.
Por outro lado, a proliferação das células da granulosa, a diferenciação e hipertrofia das células da teca, e o crescimento do oócito aumentam o diâmetro total do folículo maduro. Quando a dimensão do folículo atinge de 100 a 200 micras, observa-se um acúmulo de fluido entre as células da granulosa, especialmente nos folículos primários. O aumento dessa zona de fluido define o folículo de Graaf, identificando-se o chamado "cumulus oophorus". Aqui define-se dois tipos de células da granulosa :
1. granulosa da membrana que formará o corpo lúteo;
2. granulosa do cumulus que sairá no momento ovulatório.

De uma forma geral, o fluido central contém proteínas do plasma, esteróides, mucopolissacarídeos, eletrólitos, etc.
O processo de atresia folicular é responsável pela redução de 2 a 4 milhões de folículos primordiais ao nascimento para 400.000 na menarca. A atresia folicular após a ovulação elimina cerca de 99% dos oócitos. Em inúmeras ocasiões, ativa-se o processo de divisão meiótica com extrusão do primeiro corpúsculo polar como fenômeno inicial do processo de atresia. As principais alterações celulares estariam na granulosa e seriam representadas por picnose nuclear, cariorrexe, cariólise, redução do índice mitótico e citólise. As células da granulosa são substituídas por fibroblastos, formando-se escaras avasculares. A teca hipertrofia, luteiniza e regride para células intersticiais. O papel funcional da atresia ovariana não é muito claro. No período que antecede a menarca verifica-se que a secreção de gonadotrofinas provoca mudanças cíclicas na síntese e produção dos estrógenos ovarianos. Na pré-menarca, a ciclicidade pituitária está associada com maturação folicular, porém sua primordial função está mais ligada ao processo de atresia do que ao ovulatório. Na puberdade ocorre apenas um aumento de LH reduzindo-se a relação FSH/LH. Por outro lado, com a rotura folicular, capilares e fibroblastos proliferam da teca, e penetram na lâmina basal. As células da granulosa da parede do folículo apresentam transformação luteínica e juntamente com as células da teca, capilares e vasos sanguíneos constituem o corpo lúteo. O corpo lúteo é a maior fonte de esteróides ovarianos no período pós-ovulatório do ciclo. Normalmente, o corpo lúteo dura de 12 a 16 dias com média de 14 dias. A regressão do corpo lúteo após esse período resulta na formação do "corpus albicans" desde que não ocorra gravidez.
O ciclo menstrual pode ser melhor estudado quando dividido em três fases : folicular, ovulatória e luteal.
A fase folicular costuma ocorrer num espaço de tempo entre 10 a 14 dias, culminando com a produção de um folículo maduro, através da passagem de um folículo primordial pelos estágios de pré-antral, antral, e pré-ovulatório. A escolha dos folículos começa com a regressão do corpo lúteo, fato que produz um aumento de FSH o qual estimula um grupo de folículos próximos da atresia. As células da granulosa dos folículos pré-antrais, possuem a habilidade de sintetizar todas as três classes de esteróides. Entretanto, significativamente mais estrógenos são produzidos em relação aos andrógenos e progestágenos. O sistema de aromatização atua principalmente na conversão de andrógenos para estrógenos, sendo o fator limitante na produção de estrógenos. A aromatização é induzida ou ativada pela ação do FSH, e específicos receptores para o FSH estão presentes nas células da granulosa induzidos pela combinação de FSH com estrógenos (Figura 2.3).

Finalmente, a produção de estrógenos fica limitada pela quantidade de receptores para os andrógenos produzidos pela teca que servem de substrato para a aromatização induzida pelo FSH. Quando aumenta a quantidade de andrógenos no ambiente folicular, ocorre uma inibição do processo de aromatização com consequente atrofia folicular. Em baixa concentração de andrógenos, o metabolismo desvia-se para a produção de estrógenos. Num microambiente predominantemente androgênico obtem-se inibição do desenvolvimento folicular e atresia.
O folículo antral apresenta FSH e estrógenos no líquido folicular, normalmente não se encontra LH até a ocasião do pico pré-ovulatório. Quando isso acontece, observa-se um aumento dos andrógenos foliculares e fenômenos degenerativos. A proliferação da granulosa no folículo antral demonstrando altos índices da relação estrógenos/andrógenos está quase sempre associada com oócitos morfologicamente perfeitos.
No folículo antral apenas nas células tecais estão presentes os receptores para LH, sendo os receptores para FSH predominantes nas células da granulosa (Figura 2.3). Uma retroalimentação negativa dos estrógenos sobre o FSH ao nível de hipotálamo e hipófise, prejudicaria o desenvolvimento de outros folículos, influenciando o sistema de aromatização e provocando uma regressão folicular pela diminuição de receptores para FSH.
Dessa forma, fica evidente que o primeiro evento no processo de atresia é a redução de receptores para o FSH na camada da granulosa. A assimetria da produção estrogênica, verdadeira expressão da presença do folículo dominante, pode ser detectada no sistema venoso ovariano por volta do 5º ao 7º dia do ciclo menstrual. A retroalimentação negativa dos estrógenos sobre o FSH inibe o desenvolvimento de todas os folículos exceto o dominante. A célula da granulosa precisa desenvolver receptores para o LH, o próprio FSH induz receptores para o LH somente em largos folículos pré-antrais, ou seja, pré-ovulatórios. Altas concentrações de estrógenos locais facilitam a formação de receptores para o LH. Apesar da prolactina estar sempre presente no fluido folicular, parece que seu papel não é primordial no ciclo ovulatório normal. A própria produção de estrógenos pelo folículo dominante comanda seu destino.
As gonadorrelinas no ciclo menstrual são moduladas pelos esteróides produzidos pelo folículo dominante. Altos níveis de estrógenos podem funcionar como fator positivo para a liberação de LH (níveis de estradiol superior 300 pg por ml com concentração mantida por 50 horas). A supressão de FSH também pode ser atribuída a um fator produzido pela células da granulosa denominado inibina. Na verdade, a inibina é uma glicoproteína secretada pelos ovários e testículos que diminui a secreção de FSH mas não a de LH. A inibina apresenta altas concentrações nos folículos cerca de 20x maior que a do plasma fato que sugere sua produção pelo folículo dominante em resposta ao estímulo do FSH. O pico de LH pré-ovulatório bloqueia a secreção de inibina. O corpo lúteo também produz inibina, que juntamente com a produção de estrógenos e progesterona reduz a presença de FSH na fase lútea. Recentemente, isolou-se também a ativina e a homoativina A que aumentam a secreção de FSH, induzindo o aparecimento de FSH na cultura de células da granulosa.
Dessa forma, acredita-se que a inibina, e possivelmente as ativinas, possam estar envolvidas na interação gonadotrofinas e esteróides, durante os processos de maturação folicular e ovulação.As células da granulosa do folículo pré-ovulatório aumentam suas inclusões lipídicas, enquanto as células da teca tornam-se vacuolizadas e com rica vascularização. O LH produz a luteinização das células da granulosa, resultando na produção de progesterona. Um aumento da produção de progesterona pelo folículo dominante pode ocorrer no sangue venoso do ovário de 24 a 48 horas antes da ovulação, e níveis circulantes significativamente aumentados de progesterona ocorrem no dia do pico de LH cerca de 12 a 24 horas antes da ovulação.
Apesar das constantes descobertas relacionadas com o desenvolvimento e a maturação folicular normal, ainda persistem inúmeras dúvidas.

Controle do processo de desenvolvimento folicular em ciclo estimulado
A estimulação ovariana é um dos passos fundamentais para o sucesso das técnicas de reprodução assistida. Em linhas gerais, os modelos de estimulação ovariana devem ser divididos para uso em reprodução assistida não invasiva e invasiva.
Em reprodução assistida não invasiva, o objetivo da estimulação é a obtenção de um número de 1 a 4 folículos desde que a rotura folicular ocorra no organismo da paciente, sendo impossível adotar qualquer política de prevenção de gestações multifetais. Por outro lado, em caso de reprodução assistida invasiva, onde a coleta de óvulos terá lugar antes do processo de rotura folicular e uma atuação sobre o número de óvulos, ou pré-embriões transferidos é factível, seria desejável que a estimulação ovariana produzisse um número de folículos entre 6 a 10.
Em linhas gerais, o controle do processo de desenvolvimento folicular ovariano é realizado através de exames ultra-sonográficos seriados, ou pela análise dos níveis de estradiol plasmático, assim como pela resposta nos efetores periféricos (colo ou vagina) aos hormônios produzidos pelo ovário.
Hodgen (1982) descreve com propriedade toda a fisiologia da maturação unifolicular clássica dos ciclos naturais (Figura 2.4). Entretanto, nos casos de estimulação ovariana pelos diversos agentes indutores da ovulação, fica difícil caracterizar com precisão o fenômeno de maturação polifolicular, desde que vários folículos tornam-se dominantes, e as concentrações de estradiol no sangue, nem sempre se correlacionam com o número total de folículos em crescimento.
Dessa forma, esses fatos dificultam ao ginecologista determinar o momento ideal para o uso da hCG nos ciclos estimulados, ponto fundamental para o desencadeamento do processo de rotura folicular. Sabe-se que a hCG não só induz um aumento da reação inflamatória na parede folicular como ativa a divisão meiótica.
Nos últimos anos, nosso grupo acompanhou o desenvolvimento dos lotes foliculares através de ultra-sonografia, observando que uma maior atenção deveria ser dada `a análise do lote folicular, ou seja, que a decisão da administração da hCG não deveria ser baseada apenas na simples medida do diâmetro folicular do folículo dominante principal. Essa hipótese teve sustenção na informação de que as pacientes com elevado número de folículos com diâmetros entre 10 e 15mm, no momento do emprego de hCG, não evidenciaram sinais ultra-sonográficos de rotura folicular e, consequentemente, não engravidaram (Franco Jr. e cols., 1994a).
 
Por outro lado, os dados indicaram que as pacientes com rotura folicular possuiam um lote mais homogêneo. Dessa forma, sugeriu-se a medida de um fator de sincronia ovariano (FSO) obtido diariamente pela avaliação ultra-sonográfica dos diâmetros foliculares maiores. O FSO foi definido como um parâmetro ultra-sonográfico dado pela relação (Figura 2.5):
          nº total fol.> 16 mm
FSO =   __________________
          nº total fol. > 10 mm.
O fenômeno de rotura folicular observado por ultra-som (desaparecimento dos folículos, diminuição de no mínimo 5 mm no diâmetro folicular anterior, ou presença de líquido no fundo de saco de Douglas) num intervalo de tempo entre 48 a 60 horas do uso de hCG mostrou que nas pacientes com rotura folicular, o FSO médio foi de 0.71 e naquelas, com ausência de rotura folicular, o FSO médio foi de 0.40 (p < 0.05). Dessa forma, os valores do FSO no dia do uso de hCG poderiam servir como prognóstico da rotura folicular, além disso, níveis progressivamente crescentes de FSO estão associados com homogeinização folicular e maiores chances de gravidez (Franco Jr. e cols., 1994a).
Essas informações sinalizam que os modelos de estimulação ovariana devem visar uma resposta folicular sincrônica, ou seja, que os lotes foliculares em crescimento não deveriam apresentar grandes variabilidades no tamanho (homogeinização folicular). Tal fato deve facilitar o processo de rotura folicular.

Drogas estimuladoras do processo de ovulação Citrato de clomifeno.
Possui estrutura semelhante aos estrógenos, fato que permite sua captação e ligação com os receptores estrogênicos. Dessa forma, o eixo hipotálamo-hipofisário recebe a falsa informação de que o nível estrogênico endógeno está baixo, e o mecanismo neuroendócrino é ativado. Na verdade, o citrato de clomifeno funciona como um bloqueador ao nível hipotalâmico ou hipofisário, fato que desencadeia um aumento de gonadorrelinas e subseqüente liberação de FSH e LH. O processo de desenvolvimento da maturação folicular induzida pelo citrato de clomifeno apresenta aspectos hormonais e morfológicos semelhantes ao mecanismo normal de ovulação. O citrato de clomifeno não possui ação progestacional, androgênica ou antiandrogênica. Da mesma forma, não produz alteração tireoidiana ou supra-renal. Em animais de laboratório (rato, coelho) o citrato de clomifeno induz a um aumento da incidência de malformações fetais quando administrado no período de organogênese. Contudo, não há evidências de ação teratogênica em humanos.
As melhores respostas na indução da ovulação obtidas com o citrato de clomifeno ocorrem nas pacientes que apresentam sangramento com o uso de progesterona. As disfunções hipotalâmicas com nível estrogênico normal e a doença dos ovários policísticos mostram excelentes índices de ovulação que nem sempre acompanham os de gestação. No caso de alterações hepáticas, o emprego do citrato de clomifeno deve ser cuidadosamente avaliado.
Por outro lado, apesar da evidente ação antiestrogênica do citrato de clomifeno, modificações significativas no muco cervical ocorrem em apenas 15% dos casos. Outro fato curioso é que a maior incidência de gestações acontece nos primeiros três ciclos de tratamento (85%).
Habitualmente, o tratamento com o citrato de clomifeno inicia-se no quinto dia do ciclo menstrual espontâneo ou pós-progesterona. A dose usal é de 50 mg por dia durante cinco dias, mas na ausência de resposta, deve-se acrescentar 50 mg por ciclo até um máximo de 200 a 250 mg por dia (Greenblatt e cols., 1961; Franco Jr. e Schimberni, 1985). Não há exame clínico ou laboratorial que possa predizer a dose necessária de citrato de clomifeno para provocar uma ovulação. Em algumas pacientes com resistência ao citrato de clomifeno, a dose de 250 mg por dia pode ser prolongada até 10 a 12 dias desde que se realize um rigoroso controle do processo de desenvolvimento folicular (ultra-sonografia diária).
Em pacientes com hirsutismo e níveis de sulfato de deidroepiandrosterona superiores a 3 ng por ml no soro, está indicado o emprego de dexametasona na dose de 0.5 mg por dia ao deitar por um intervalo de 14 dias antes do uso de citrato de clomifeno.
Raramente, o emprego isolado do citrato de clomifeno pode provocar hiperestimulação ovariana, exceto na ausência de controle do processo de desenvolvimento folicular pelo ultra-som. A taxa de gestação múltipla é de 10%.

Gonadotrofinas
Em 1960, Gemzell e cols. relataram a primeira gestação com FSH humano extraído das glândulas pituitárias. Posteriormente, as gonadotrofinas foram retiradas da urina de mulheres na pós-menopausa (gonadotrofina menopausal humana, hMG), nessa preparação existe uma mistura de doses equivalentes de FSH e LH.
Em 1980, surgiu uma nova preparação farmacêutica de FSH-urinário porém com atividade mínima de LH (Metrodin, Serono). Posteriormente, foi usada para a estimulação ovariana na doença dos ovários policísticos (Flamigni, 1980), e nos programas de fertilização "in vitro" (FIV) para a produção de múltiplos folículos (Shaw et cols., 1985).
Em 1993, com uma nova metodologia de extração do FSH urinário obteve-se o chamado FSH-HP (Metrodin HP), ou seja, o hormônio folículo estimulante altamente purificado (Le Cotonnec e cols., 1993). Em 1994, Wikland e cols. apresentaram taxas de parto por punção superiores a 30% com o emprego de FSH-HP em programas de FIV.
Recentemente, com a tecnologia do DNA recombinante foi possível produzir FSH humano para emprego terapêutico sem necessidade de extração de fluidos humanos (Loumaye et cols., 1995). As principais diferenças farmacológicas entre as preparações de FSH podem ser analisadas na Tabela 2.1.
Do ponto de vista endocrinológico, um modesto aumento dos níveis de FSH circulante (10%-20%) é requerido para o início do crescimento folicular. Além disso, o LH não estaria envolvido no recrutamento dos folículos primordiais e pré-antrais porque não há receptores para esse hormônio nessas estruturas. Da mesma forma, não se observaram receptores nas células da granulosa de folículos em fase tardia de desenvolvimento. Entretanto, as células da teca interna possuem receptores para o LH durante todo o processo de desenvolvimento folicular (Chappel e Howles, 1991). Esses fatos conferem suporte para a teoria da foliculogênese chamada das duas células, ou duas gonadotrofinas. Os andrógenos secretados pelas células da teca sob a estimulação de LH são metabolizados para estrógenos nas células da granulosa pela ação da aromatase, uma enzima dependente da secreção de FSH. Por outro lado, a inibina também possui ação semelhante ao LH no processo de estimular as células da teca para produzir andrógenos. Finalmente, acredita-se que a quantidade de LH necessária para essa função é mínima.
Diversos trabalhos clínicos indicam um efeito deletério de níveis elevados de LH durante o desenvolvimento folicular e no período pré-ovulatório (Stanger e Yovich, 1985). Assim como, associam níveis elevados de LH com probabilidades baixas de gestação e alto nível de aborto (Homburg e cols, 1988; Regan e cols, 1990). Esse dados, sugerem que deveria ser evitada a administração de LH exógeno durante o processo de estimulação ovariana.
Consequentemente, as preparações contendo apenas FSH seriam uma melhor alternativa do que as com hMG para a estimulação ovariana em reprodução assistida.
Por outro lado, nos primeiros anos de uso do tratamento com gonadotrofinas, essas medicações foram administradas em grupos heterogêneos de mulheres inférteis com oligoamenorréia (Rabau e cols., 1967). Habitualmente, foram empregadas nas amenorréias primárias e secundárias devido a um hipogonadismo hipogonatrófico (Grupo I da OMS).
Atualmente, a maior aplicação para o tratamento com gonadotrofinas são as pacientes com problemas de infertilidade classificadas no Grupo II da OMS (níveis de gonadotrofinas normais ou diminuidos, e valores de estradiol normais), especialmente as resistentes ao tratamento com citrato de clomifene.
As substâncias de escolha para a correção da anovulação nas pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOMP) são as antiestrogênicas como o citrato de clomifeno, mas 20% a 30% das pacientes não respondem, e requerem uma terapia com gonadotrofinas. O uso de doses baixas, tanto de hMG como de FSH puro são igualmente eficazes produzindo uma alta frequência de ovulação com baixa incidência de folículos múltiplos, e conseqüentemente gestações multifetais. Em geral, como dose baixa entenda-se o uso diário de gonadotrofina na concentração de 75UI. Não ocorrendo resposta, ou seja, evidência de folículos acima de 11 mm, aumenta-se a dose, proporcionalmente até um máximo de 30 dias para a observação de resposta. Homburg e cols. (1995) compararam a eficácia do regime convencional versus aquele com dosagem baixa de FSH no tratamento da anovulação na SOMP. Os autores observaram que o protocolo de dose baixa produziu ciclos monofoliculares em 74% das vezes, ao contrário, o convencional em apenas 27% dos ciclos estimulados. Além disso, as taxas de gravidez foram superiores para o regime de baixa dosagem (40%) quando comparado com o convencional (24%). Nos esquemas de dosagem baixa, não ocorreram gestações múltiplas, ou síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO). No regime convencional, a SHO foi detectada em 11% das pacientes e as gestações múltiplas em 33% dos casos.
Por outro lado, Fleming e cols. (1985) trataram mulheres com SOMP através de bloqueio prévio com análogos de GnRH, e subsequente estimulação com hMG, observando resultados animadores com alta taxa de gestação. Entretanto, Buckler e cols. (1989) não foram capazes de repetir esses resultados.
Finalmente, a eficácia do emprego de gonadotrofinas no Grupo III da OMS (hipogonadismo hipergonadotrófico) é baixa (Check e cols., 1990).
Por outro lado, as gonadotrofinas também são indicadas para aumentar a qualidade do muco cervical (Check, 1980), nos defeitos da fase lútea, e de modo empírico em infertilidade de causa desconhecida (Fauser e cols., 1993).
Habitualmente, no processo de estimulação ovariana para reprodução assistida não invasiva usa-se o FSH-HP (Metrodin-HP) nas doses de 75 UI no 3º , 5º , 7º e 9º dias do ciclo menstrual (Figura 2.6). No 10 dia do ciclo menstrual tem início o controle ultra-sonográfico, sendo os ajustes das doses de gonadotrofinas realizados conforme a resposta individual (regime adaptativo de dose baixa).
Recentemente, alguns resultados foram descritos com o chamado regime "step-down", nesse método uma alta dose de gonadotrofina é administrada com subseqüente redução progressiva. Apesar da queda dos níveis de FSH plasmático, o folículo dominante continua seu desenvolvimento (Schoot e cols., 1992).
Por outro lado, algumas substâncias foram estudadas quanto ao poder de potenciar a ação das gonadotrofinas. O hormônio do crescimento apresentou esse efeito positivo em ratas (Adashi e cols., 1985), entretanto na mulher não há evidências de qualquer benefício (Jacobs e cols., 1991). Ocasionalmente, associações podem ocorrer com corticóides em casos de hiperfunção da supra-renal, ou bromoergocriptina nas situações de hiperprolactinemia.
Os resultados gerais com o uso de gonadotrofinas são de difícil avaliação já que as populações selecionadas para o processo de estimulação ovariano poderiam variar quanto a idade, peso, paridade, resistência prévia ao citrato de clomifeno, etc.

Tabela 2.1 - Diferenças entre as preparações de FSH usadas na prática diária

PreparaçãoFonte FSH UI/ampolaAtividade LH UI/ampolaAtividade específica FSHAtividade proteínas humanasNão-FSH
hMGurina757575-150> 95%
u-FSHurina75< 0.7100-150> 95%
u-FSH-HPurina75-150< 0.00110.000< 1%
r-FSHcélulas hamster75-150ausente10.000ausente

hMG : gonadotrofina menopausal humana / u-FSH : hormônio folículo estimulante urinário / u-FSH-HP : hormônio folículo estimulante urinário altamente purificado / r-FSH : hormônio folículo estimulante recombinante

Insuficiência lutea
O conceito da insuficência lútea é controvertido. Para a maioria dos autores, trata-se de uma hipofunção do corpo lúteo caracterizada por diminuição da síntese de progesterona e encurtamento da segunda fase do ciclo menstrual. Entretanto, para outros, além da hipofunção endócrina, deve existir uma resposta inadequada do endométrio ao efeito da progesterona. Em outras palavras, a fisiopatologia da insuficência lútea resulta não só de um problema na gônada, como também no endométrio. Mais relevante do que o aspecto conceitual, é o fato de que esta entidade se responsabiliza por 5% dos casos de infertilidade e está presente em 25% das portadoras de abortamento de repetição.
Todo e qualquer fator capaz de determinar anomalias no crescimento e desenvolvimento folicular poderia ocasionar uma insuficiência lútea, uma vez que a integridade anátomo-funcional do corpo lúteo depende do folículo de Graaf precursor. A insuficiência lútea poderia ser a expressão clínica de alterações nos mecanismos neuro-endócrinos (hiperprolactinemia) do eixo hipotálamo-hipofisário (causas centrais), de problemas genéticos ou atinentes `as células da granulosa e teca (causas ovarianas), enfermidades crônico-degenerativas ou ingestão de drogas (causas gerais). Entre as principais causas de insuficiência luteal destacam-se os distúrbios na produção de gonadotrofinas, e as alterações nas ondas de LH.
Trabalhos experimentais em animais e de biologia celular mostraram que o corpo lúteo possui dois tipos diferentes de células que produzem esteróides : luteínicas grandes e pequenas. As células luteínicas grandes são provenientes de transformações nas células foliculares da granulosa, expressam poucos receptores para LH, porém manifestam intensa receptividade para peptídeos e citoquinas. Essas células garantem a produção luteal basal de estradiol e progesterona.
Por outro lado, as células luteínicas pequenas são derivadas das células foliculares da teca. Essas células apresentam receptores para LH/hCG e respondem aos estímulos endógenos da secreção de LH (pulsos pituitários cada 3 a 6 horas de intervalo) e exógenos da administração de hCG. Esses fatos confirmam a dependência do corpo lúteo ao estímulo gonadotrófico. Clinicamente, a insuficiência lútea pode se manifestar por irregularidades menstruais, infertilidade ou abortamento de repetição (Cavanha e cols., 1987).
Habitualmente, considera-se uma fase lútea normal quando os níveis de progesterona são acima de 10 ng por ml. Rotineiramente, a dosagem de prolactina deve ser realizada, pois é comum a associação de disfunção lútea com uma hiperprolactinemia.

COMPLICAÇÕES DO PROCESSO DE ESTIMULAÇÃO OVARIANA
Síndrome de hiperestimação ovariana

A principal cmplicação do uso isolado, ou associado, dos agentes estimulantes da ovulação é a chamada síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO). Com raras exceções, a SHO é uma condição iatrogênica que ocorre em pacientes jovens e saudáveis e que põe em risco a vida destas pacientes. Cuidados especiais devem ser realizados na estimulação ovariana das pacientes jovens com antecedentes da síndrome dos ovários policísticos e com largo número de folículos imaturos no momento da administração de hCG (Rizk, 1991). Por ainda não dispormos de meios concretos para a reversão, ou tratamento deste processo, quando já estabelecido, a filosofia ideal é prevenir sua ocorrência.
A SHO, após estimulação ovariana com citrato de clomifeno, é rara e quando ocorre é do tipo leve ou moderado. Na última década, houve uma expansão das indicações clínicas para o uso de gonadrofinas, especialmente a poliovulação associada a técnicas de reprodução assistida (inseminações, FIV etc.), na terapêutica de defeitos da fase lútea, na correção do muco cervical anormal e até mesmo seu emprego empírico no tratamento da infertilidade sem causa aparente. A falta de um controle rigoroso do processo de crescimento folicular pode acarretar o aparecimento desta síndrome.
A SHO aparece na fase pós-ovulatória de um ciclo induzido e caracteriza-se por um aumento do volume ovariano e da permeabilidade vascular, acarretando uma perda da fração protéica do compartimento intravascular.
Não há uniformidade na classificação da SHO, entretanto três categorias são comumente utilizadas: leve, moderada e grave; mas o critério de inclusão pode diferir de estudo para estudo. Golane cols. (1989) dividem a SHO em três categorias e cinco graus:
a) SHO leve Grau 1: distenção e desconforto abdominal;
Grau 2: náuseas, vômitos e/ou diarréia associada com aumento ovariano de 5 a 12 cm.

b) SHO moderada
Grau 3: forma leve mais sinais ultra-sono-gráficos de ascite.

c) SHO severa Grau 4: moderada mais ascite e/ou hodrotórax e dificuldades respiratórias;
Grau 5: mudanças no volume sangüineo, hemocentração (hematócrito 55%, leucócitos 25.000), anormalidades na coagulação, alteração da função renal com oligúria (creatinina> 1,6; clearance da creatinina <50ml por minuto).

Em geral, baseando-se em critérios clínicos, a incidência de SHO leve varia de 8,4% a 23%, moderada entre 0,45% e 7% e a severa de 0,56% a 2%.

Fisiopatologia
Os princípios exatos da gênese da SHO não estão esclarecidos. Inicialmente, acreditou-se que os estrógenos desenvolveriam um papel fundamental no aumento da permeabilidade capilar, pois a SHO severa ocorre com alta incidência quando os níveis pré-ovulatórias de estradiol são elevados. Entretanto, diversas substâncias poderiam estar envolvidas nesse processo, com a histamina, prolactina, citoquinas, prostaglandinas e o sistema renina-angiotensina-aldosterona (Fig. 2-7).

Quadro clínico-laboratorial
As pacientes apresentam um grau variável de ganho de peso, desconforto e distenção abdominal e sintomas gastrintestinais como náuseas e/ou vômitos e/ou diarréia. Entretanto, observam-se também episódios de síncope e dispnéia. Em geral, a avaliação clínica mostra hipotensão, taquicardia ou taquipnéia. O abdome pode estar marcadamente distendido e os ovários palpáveis por via abdominal. Com a disponibilidade da ultra-sonografia, avaliam-se melhor o tamanho ovariano e o grau da ascite. Não esquecer a possibilidade de formação de hidrotórax e hidropericárdio (Baruffi e cols., 1991).
Na maioria das pacientes o quadro instala-se em aproximadamente duas semanas do uso da hCG. Geralmente, a SHO é um processo autolimitado nos ciclos em que não houve concepção, ou seja, os sintomas desaparecem após o fluxo menstrual, mas a regressão dos cistos ovarianos pode durar de 14 a 30 dias. Ocorrendo gravidez, o aumento ovariano pode persistir até a décima semana de gestação.
As principais alterações laboratoriais na SHO são as seguintes:
a) Alterações hematológicas - hemoconcentração (aumento da concentração de hemoglobina e hematócrito) com perda do fluido plasmático para o terceiro espaço. Comumente, o hematócrito apresenta uma boa correlação com a severidade da síndrome no momento do primeiro exame. Além disso, modificações nos fatores de coagulação são freqüentes, como aumento nas taxas do fator V, fibrinogênio e plaquetas. As alterações nos fatores de coagulação, quando combinadas com a hemoconcentração, podem acarretar fenômenos tromboembólicos.
b) Proteínas plasmáticas - com a perda de proteínas e fluidos para o terceiro espaço acarreta uma hipoproteinemia, especialmente de albumina.
c) Função renal - ocorre uma redução da perfusão e filtração glomerular, com uma aumento na reabsorção proximal da uréia. A creatinina pode estar normal ou ligeiramente elevada. d) Balanço eletrolítico e equilíbrio ácido-básico - a retenção de água e sódio no túbulo proximal está aumentada talvez pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Acidose metabólica e hipercalcemia são freqüentes.

Prevenção
Com raras exceções, a SHO é uma condição iatrogênica que ocorre em mulheres jovens e saudáveis e que põe em risco a vida destas pacientes. Assim sendo, deve-se valorizar a variabilidade na resposta ovariana de cada paciente para doses idênticas de gonadotrofinas, inclusive de uma mesma paciente de um ciclo para outro. Por outro lado, há dados que sustentam o conceito de que a administração da hCG é fundamental para o desenvolvimento da SHO, provocando uma luteinização maciça dos folículos, com aumento da secreção de estrógenos e progesterona e a formação de numerosos cistos luteínicos.
Em geral, o risco da SHO está aumentado quando a resposta folicular é assincrônica. Uma das soluções atuais em reprodução assistida SHO (casos com estradinol 5.000 pg/ml) seria substituir o emprego de hCG por análogos de GnRH provocando-se uma descarga endógena de LH. Com essa técnica não ocorreram casos de SHO (Imoedemhe e cols., 1991). Essa situação seria aplicável apenas quando os análogos de GnRH não são empregados no bloqueio prévio da função ovariana.
A hCG e o LH possuem em comum a mesma subunidade pi, mas apresentam dois pontos diversos na sua atividade biológica. Primeiro, a hCG mostra uma meia-vida maior ( + de 24 horas) do que a do LH (60 minutos), fato relacionado aos resíduos terminais de ácido siálico que interferem no metabolismo hepático da hCG, e por apresentar uma cadeia longa de polissacarídeos que reduz sua filtração glomerular. Segundo, a afinidade da hCG pelos receptores ovarianos é superior à do LH.
Assim sendo, a persistência no citoplasma da fração livre bioativa da hCG tem sido documentada por horas após uma simples injeção. Uma maior meia-vida, afinidade e interação com os receptores ovarianos, além de uma prolongada bioatividade intracelular, produziriam uma intensa luteinização de múltiplos folículos favorecendo a SHO após a utilização da hCG, ao passo que o LH endógeno ou exógeno, pela diferente atividade biológica, não acarretaria o mesmo fenômeno (Baruffi e cols., 1992).
Por outro lado, sabe-se que a manutenção da fase lútea é indicada nas pacientes submetidas ao processo de FIV, obrigatoriamente nas que utilizam esquemas de estimulação com análogos de GnRH. Esta manutenção pode ser realizada com o uso de sucessivas baixas doses de hCG, ou através da utilização de progesterona natural.
Asch e cols. (1993) estudaram um grupo de pacientes que apresentava alto risco para o desenvolvimento da SHO, usando albumina endovenosa (50 g) no ato de coleta dos oócitos, e não observaram casos de SHO de grau severo.
Os mecanismos propostos para explicar essa ação da albumina seriam os seguintes: 1. aumento da pressão oncótica do plasma; 2. aumento da capacidade dos plasma em ligar-se aos esteróides sexuais (Franco Jr. e cols., 1994b).
Ambas as ações poderiam prevenir a saída de fluido do espaço intravascular para a cavidade abdominal. Dessa forma, a utilização de albumina endovenosa no ato da aspiração folicular poderia ser útil na prevenção da SHO nas pacientes de risco (Shoham e cols., 1994). Contudo, diversos autores relataram casos de falha na prevenção da SHO severa após o uso de albumina endovenosa (Orvieto e cols., 1995; Mukherjee e cols., 1995).

Tratamento
O tratamento da SHO é variável, mas os objetivos permanecem os mesmos: reequilíbrio hidroeletrolítico, a prevenção dos acidentes tromboembólicos e o tratamento das complicações, tais como a ascite, o hidrotórax, a torsão e a ruptura ovariana. Atualmente, os regimes de tratamento são essencialmente clínicos, enquanto a cirurgia é reservada para complicações como a torsão do ovário ou hemorragia intraperitoneal após a ruptura de um cisto ovariano.
A SHO leve não requer tratamento, exceto repouso e um acompanhamento médico para avaliar um possível agravamento do processo.
Por outro lado, a SHO severa poderá necessitar de hospitalização e repouso total até a resolução da síndrome. A condição clínica da paciente será rigorosamente controlada, isto incluindo documentação dos sinais vitais, peso diário, circunferência abdominal e balanço hidroeletrolítico, particularmente da diurese. A monitorização bioquímica inclui dosagens das proteínas plasmáticas e eletrólitos, estudo das funções hepática e renal, provas de coagulação e hemograma completo. A ultra-sonografia será necessária para uma avaliação do tamanho dos ovários e da presença ou ausência de ascite.
Em face da hipovolemia, uma adequada perfusão de solução isotônica, ou de expansores do plasma, deve ser realizada com o intuito de restaurar o volume intravascular e preservar a função renal. O uso de diuréticos estaria indicado no caso de congestão pulmonar ou de oligúria, sempre associado a uma reparação parenteral, a fim de evitar um agravamento da hipovolemia e da insuficiência renal funcional. A dose de furosemida deve ser adaptada, caso por caso, para manter uma diurese correta. Em geral, preconiza-se uma dose de ataque de 40 mg três vezes por dia. O uso de anticoagulantes é aconselhado no tratamento de tromboflebite clínica e embolia.
A aspiração da ascite pode ser realizada por ultra-sonografia vaginal, sendo a drenagem limitada a um volume máximo de 2.000 ml por punção para evitar uma alteração exagerada do volume intravascular. As punções do fundo-de-saco de Douglas podem ser realizadas sem anestesia e o fluido peritoneal, coletado num sistema estéril por um período de uma a três horas (Aboulghar e col., 1990).

Gestações múltiplas
As gestações múltiplas aumentaram de forma significativa nos últimos anos, desde a incorporação das técnicas de reprodução assistida na rotina de solução dos casos de infertilidade conjugal (Callahan e cols., 1994). Comumente com o uso destas tecnologia a incidência de gêmeos varia de 20% a 30% das gestações, a de triplos de 4% a 6% e a de quádruplos de 0,2% a 0,4%. É fato conhecido que as gestações multifetais aumentam o risco de complicações maternas (doença hipertensiva da gravidez, parto operatório etc.), além de elevarem a taxa de prematuridade e de recém-nascidos de baixo peso (Gonen e cols., 1990; Seoud e cols., 1992; Franco Jr., 1994c). Recentemente, alguns autores propuseram a redução das gestações multi-fetais como forma de aliviar esses problemas (Berkowitz e cols., 1988). Entretanto, esse procedimento possui importantes questões de natureza ética e médica. É importante saber que a redução espontânea pode ocorrer em aproximadamente 50% das gestações de triplos (Manzur e cols., 1995).

Câncer no ovário
Recentemente, instalou-se uma polêmica sobre a possibilidade dos agentes estimulantes da ovulação provocarem câncer de ovário. Whittemore e cols. (1992) defendem o ponto de vista que as drogas estimulantes aumentam o risco de câncer ovariano epitelial invasivo. Entretanto, o trabalho original sofre de alguns bias que invalidam seus resultados. Ron e cols. (1987) falharam em detectar qualquer relação entre drogas estimulantes da ovulação e câncer de ovário. Franceschi e cols. (1994), em estudo caso-controle, também não evidenciaram uma relação da estimulação da ovulação com câncer no ovário. Entretanto, Rossing e cols. (1994) referiram que o citrato de clomifeno usado por mais de 12 meses aumentaria o risco de tumores borderline do ovário, mas, quando empregado por período inferior, não acarretaria qualquer inconveniente.
Em 1996, Shushan e cols. apresentaram um estudo caso-controle sugerindo que o hMG usado como estimulante da ovulação poderia aumentar o risco de tumor epitelial do ovário. Todavia, os dados obtidos até hoje não são suficientes para estabelecer uma relação direta entre drogas estimulantes da ovulação e câncer no ovário.

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